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La merveilleuse promesse du placebo
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Ils ne contiennent aucune molécule pharmacologiquement active : du sérum physiologique, de l’eau sucrée,… riche en produits inertes et pourtant…. ils « marchent » à condition que l’on soit persuadé de leur efficacité !

Véritables offenses à la raison et à la « science », ils contrarient les médecins en ceci qu'ils n'en comprennent pas leur action. Riches de notre enseignement universitaire et de notre esprit scientifique, nous les méprisons. Quant à nos patientes, elles en ignorent les effets positifs possibles, les assimilant le plus souvent à de stupides leurres qui leur font offense, dans la mesure où l'on  supposerait que leur plainte ne serait que « dans leur tête ».

Pourtant force est d'accepter que la « suggestion » puisse se révéler véritablement thérapeutique, au sens scientifique du terme. Placebo, hypnose, méthode du pharmacien Emile Coué même combat !

Lorsqu' après de longues années de recherches sur une molécule un laboratoire pharmaceutique décide qu'il est temps de prouver définitivement son efficacité, il procède à une étude humaine comparant les vertus thérapeutiques de cette molécule  avec celles de « Rien », c'est-à-dire d'un placebo.

Et alors… l'invraisemblable, le surréaliste survient à tous les coups, le placebo objective, contre toute attente au minimum 30% d'efficacité : 1/3 des individus constatent donc une amélioration de leur symptômes ou de leur maladies après l'administration de … « Rien » !

Plus, la voie d'administration de « Rien » joue un rôle : les gélules sont plus efficaces que les comprimés, les injections plus que la voie orale, la chirurgie plus que les médicaments.

Les mécanismes d'action du « Rien » sont certes suspectés mais ils sont loin d'être élucidés. Pourtant, nous savons d'ores et déjà que les placebos agissent de façon très mesurable : leur administration entraîne des modifications biologiques bien concrètes dans l'organisme

Investigateur de l'Etude DHEâge (administration à 280  volontaires de DHEA versus placebo en double aveugle), ne fus-je pas stupéfait de constater que les sujets placebos montraient une augmentation significative de leurs Igf1 par rapport à l'inclusion !

Ce qui est sur : cela passe bien par la tête ! Ce sont en fait les systèmes opioïdes et dopaminergiques, l'activation des structures cérébrales comme le gyrus cingulaire, le cortex préfrontal, dorsolatéral et les ganglions de la base (*) qui sont ici en jeu.

De multiples observations nous laissent à penser que la suggestion est ici fondamentale.

Par exemple, la conviction et l'attente d'un résultat favorable du parkinsonien, après absorption d'une substance placebo supposée active anticipe la récompense en libérant de la dopamine et déclenche alors un effet bénéfique.

Ou encore, en utilisant le PET-scan, l'imagerie cérébrale montre une activation des récepteurs opioïdes du cortex préfrontal dorso latéral après administration d'un placebo présenté comme un médicament particulièrement actif contre la douleur.

N'oublions pas aussi que nous les médecins, nous sommes nous-mêmes des placebos ! Notre position dominante de « celui qui sait », notre conviction, agissent comme une véritable force de suggestion positive (ou négative, c'est aussi l'effet nocebo, si nous annoncions des catastrophes). 

« Le médicament de beaucoup le plus utilisé en médecine générale est le médecin lui même », affirme Balint dès 1966.

Oui : Comment prescrire est tout aussi important que quoi prescrire ! La conviction du thérapeute, sa mimique, sa façon de rédiger et de donner l'ordonnance, l'annonce des effets attendus et du délai d'action, autant d'éléments qui participent aussi bien d'un effet placebo qu'éventuellement nocebo.

Alors la grande question : devons nous prescrire des placebos ? Je réponds avec force OUI mais … à l'unique condition que nous ne disposions pas de vrais médicaments actifs sans effets secondaires notables pour traiter notre patiente.

Car pourquoi s'interdire le « risque » de la soulager?

Le seul scandale serait de prescrire un placebo en lieu et place d'un médicament ayant prouvé une efficacité largement supérieure à lui.

Le problème est que cela suppose un MENSONGE délibéré, en contradiction avec notre déontologie : ne devons nous pas  en effet une information éclairée à nos patientes ?

Pourtant, si nous voulons que le placebo « marche » il est important au contraire que nous le parions de toutes les vertus, que nous fassions ce qu'on nomme  un « pieux mensonge » ! Cependant, s'agit-il vraiment d'un mensonge si je dis « vous irez mieux » en pensant qu'il y a réellement de bonnes chances d'amélioration? -Pas si simple !

L'action pharmacologique des placebos reste aujourd'hui une énigme. Nul ne doute que bien avant la fin de ce siècle nous aurons élucidé beaucoup de leurs mystères. Il nous reste définitivement à comprendre comment notre cerveau peut être invité, après activation de certaines de ses  structures corticales et sous corticales, à secréter ses propres « substances thérapeutiques ». Dès lors, en exacerbant, en potentialisant ces mécanismes, afin d'obtenir une réponse non pas seulement chez 30% mais pour la majorité des individus, on peut espérer créer une génération de médicaments totalement innovante.

Quelle merveilleuse promesse thérapeutique !

*Oken BS : Placebo effects: clinical aspects and neurobiology. Brain (2008), 131, 2812-2823



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