Il faut toujours associer la prise de progestatifs aux estrogènes. Les études épidémiologiques sont formelles : sans progestatif, les estrogènes augmentent le risque de cancer de l'utérus de deux à trois fois !
Une nécessaire association
Lorsque les estrogènes sont associés au progesta¬tif, le risque de cancer de l'utérus, non seulement n'augmente pas, par rap¬port aux femmes non traitées, mais diminue sensiblement.
Les doses prescrites
Il s'agit de prescrire les hormones estrogènes et progestérone que les ovaires ne fabriquent
plus. C'est un traitement substitutif. La thérapeutique vient donc compenser, si possible à l'identique, la carence hormonale créée par la ménopause. Ce traitement, pour être efficace et bien toléré, ne doit être ni « chiche » - en prescrivant des doses quasi homéopathiques - ni « surdosé » en augmentant inconsidérément les doses hormonales. Dans le premier cas, l'insuffisance ne fait pas bénéficier de tous les avantages d'un tel traitement ; dans le second, les effets secondaires créés finissent par décourager les femmes et, très logiquement, leur faire abandonner l'idée de se traiter. On comprend à quel point ce rendez-vous manqué peut être préjud¬iciable au bonheur et à santé de celles ayant vécu de telles expériences.
Si les doses de progestatifs - en particulier ceux utilisés en France - ne posent en général aucun problème, dans la mesure où nous connaissons les doses minimales à admi-nistrer et qui ne présentent pratiquement jamais aucun effet de surdosage métabolique ni symptomatique même à dose forte, il n'en est pas de même pour les estrogènes. En effet, chaque femme a des besoins spécifiques en ce domaine.
La première prescription d'un traitement estroprogestatif doit toujours être une approximation. Il vaut mieux, dans ce contexte, commencer trop faible en estrogènes, quitte à remonter les doses progressivement en constatant la non-disparition des symptômes de la ménopause, plutôt que de prendre le risque de se retrouver en «overdose estrogénique» (douleur des seins, conges¬tion générale du corps, gonflements, troubles de l'humeur, hémorragies menstruelles éventuelles et... prise de poids).
Ainsi, et c'est souvent une affaire d'expérience de praticien, la première ordonnance comportera des doses d'estrogènes soit « standard » (une dose de gel, un patch à 50... ou un comprimé à 2 mg de 17 bêta oestradiol des formes orales) ou, au contraire, la moitié, voire le tiers, de ces doses.
Un point important : lorsqu'on commence un trai¬tement estroprogestatif de la ménopause alors que l'on vit depuis plusieurs mois, sinon plusieurs années, en état de carence estrogénique complète, il faut attendre environ 20 jours à compter du premier jour de traitement pour en évaluer la conformité à ses propres besoins. Ainsi, les bouffées de chaleur sont les premiers symptômes à disparaître dans les 15 jours qui suivent le début du traitement. Et c'est en général aussi au bout d'une vingtaine de jours que l'on pourra éventuellement noter les signes de surdo¬sage. De même, lorsqu'on est amené à baisser les doses en cas de « trop » d'estrogènes, il faut compter encore une quinzaine de jours pour pouvoir juger de l'opportunité de cette diminution.
Un cas particulier : les femmes qui n'ont plus d'utérus
Si cette hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus) a été, comme dans l'immense majorité des cas, motivée par des fibromes ou encore de l'endométriose, bref une pathologie bénigne, les estrogènes ne sont absolument pas contre-indiqués. Par contre, en cas d'hystérectomie pour cancer de l'utérus (du corps de l'utérus et non pas du col), il y a contre-indication au traitement estrogénique, tout au moins dans les premiers temps qui suivent l'intervention. Mais cette contre-indication tombe assez rapidement, de l'avis actuel de la plupart des gynécologues et des cancéro¬logues spécialisés dans cette pathologie.
On peut se demander cependant si la prescription de progestatifs associés aux estrogènes est utile en cas d'hysté¬rectomie pour cause bénigne car c'est pour protéger les femmes de l'éventuel développement d'un cancer de l'uté¬rus que cette association est préconisée. La prescription d'estrogènes seuls est parfaitement conforme à toutes les sécurités, comme en témoigne l'immense majorité des études épidémiologiques disponibles sur ce point. Nous sommes un des rares pays à prescrire encore des proges-tatifs à ces femmes.
