Les vraies et fausses contre-indications du THM
Le traitement hormonal de la ménopause reste le meilleur traitement anti-âge :
Oui, car il s'oppose de façon radicale et rapide (en moins de 15 jours) aux différents symptômes de la carence estrogènique, périménopausique ou ménopausique : les bouffées de chaleur bien sûr, mais aussi les suées, l'effacement des éventuelles arthralgies et myalgies si déprimantes et si caractéristiques : elles sont vécues par les femmes comme la confirmation des « conséquences de l'âge », la déprime et l'angoisse assez caractéristiques de ces périodes.
Et, il contribue : à la qualité de la peau et en particulier son hydratation ainsi qu'au contrôle de la pilosité, au maintien de la masse maigre musculaire et à la conservation de la répartition gynoïde des graisses, à la prévention des fractures ostéoporotiques, à la conservation d'une lubrification vaginale permettant la continuation d'une sexualité harmonieuse (même si sur ce point le THS s'avère parfois insuffisant et nécessite alors la prescription d'androgènes).
Tout traitement efficace comporte un « prix à payer ». Quel est celui du THS ?
Ce n'est certainement pas le doublement des accidents de thrombose veineuse avec les estrogènes par voie orale (le chiffre reste le même avec les voies cutanées) ,car il s'agit en fait d'une éventualité tout à fait exceptionnelle.
C'est bien l'augmentation du risque du cancer du sein qui depuis l'été 2002 n'en finit pas de terroriser les femmes par média grand public interposé.
Je me ferai ici l'avocat de la défense du THS en expliquant comment les études WHI, MWS, et la E3N française ont été conduites et médiatisées.
J'expliquerai comment pour les femmes symptomatiques et aussi pour celles qui subissent les stigmates du temps qui passe, le THS reste largement en faveur des bénéfices rendus versus ses éventuels inconvénients.
Les vraies et fausses contre-indications du THS
Le cancer du sein
Il reste, à ce jour, une contre-indication définitive du THS. Ce sont les estrogènes (et non la progestérone ou les progestatif) qui «étaient sur la sellette. Les estrogènes sont des hormones qui concourent à la multiplication de certaines cellules du corps féminin dont les cellules mammaires (et aussi, en particulier, les cellules de l'endomètre, la muqueuse utérine qui tapisse l'intérieur de la cavité utérine). Et c'est dans cet esprit que les estrogènes peuvent être soupçonnés d'augmenter la multiplication des cellules cancéreuses. Mais encore faudrait-il qu'un cancer du sein ait existé et que l'on craigne - avec les estrogènes - de "réveiller" certaines cellules cancéreuses qui n'auraient pas été détruites par le traitement mis en œuvre à l'occasion du diagnostic de ce cancer. Nous sommes donc extrêmement réservés quant à la prescription d'un THS dans ce contexte. Nous avons évolué depuis quelques années sur la responsabilité des estrogènes :ce sont les hormones progestatives qui sont aujourd'hui sur la sellette !Un certain nombre d'équipes ici et là dans le monde, cherchent à relativiser cette contre-indication et - nous aurons les résultats de grandes études dans quelques années - il n'est pas impossible qu'un jour cette contre-indication vienne à tomber. Mais attention... Pour certains cancers ans doute : seulement les petits, peu agressifs, de bon pronostic, guéris depuis un certain temps et sans doute aussi ceux pour lesquels l'administration d'un THS représentera un risque largement compensé par ce que l'on attend de lui (par exemple pour lutter contre l'ostéoporose ou pour rétablir une qualité de vie particulièrement détériorée). Mais, à ce jour, nous devons donc continuer d'interdire le THS aux femmes ayant eu un cancer du sein. Cela ne veut pas dire que ces femmes doivent pour autant subir de plein fouet les aléas de leur ménopause : nous l'avons vu, nous disposons d'alternatives très intéressantes aussi bien pour tenter d'améliorer la qualité de vie, que pour lutter contre la déperdition osseuse, la sécheresse vaginale ou cutanée...
Les accidents de la coagulation
Les phlébites, caillots dans les artères ou dans les veines, représentent la deuxième grande contre-indication au THS. En effet, les estrogènes (même ceux fabriqués par vos ovaires) peuvent, dans certaines circonstances, stimuler un certain nombre de facteurs sanguins de votre coagulation et favoriser ainsi la formation d'un caillot. L'accident le plus classique est la phlébite : une des veines du mollet se bouche. Cela fait mal, il grossit, devient rouge. Le risque majeur est éventuellement l'embolie pulmonaire. Il s'agit donc d'un accident sérieux qui conduit tout naturellement votre médecin à vous prescrire des médicaments anticoagulants pendant plusieurs semaines. Les circonstances favorisant ce type d'accident sont classiques : l'immobilisation forcée, par exemple par un plâtre mis en place pour une jambe cassée, les jours qui succèdent à une intervention chirurgicale ou à un accouchement. Beaucoup plus rarement, chez les femmes très prédisposées, cet accident peut survenir sous pilule et être plus grave, dans la mesure où le caillot, cette fois-ci, n'obture pas obligatoirement une veine mais peut-être une artère du cœur ou du cerveau. C'est dire que, lorsque vous dites à votre médecin que vous avez rencontré ce genre d'accident dans vos antécédents, il devient extrêmement hostile à vous prescrire un traitement hormonal de la ménopause. Pourtant, on s'aperçoit souvent que ce que vous appelez phlébite (et que les médecins ont eux-mêmes nommé ainsi) n'était qu'un petit accident veineux sans importance. Une enquête s'impose dans tous les cas : après avoir réuni les éléments de l'historique de l'accident, avoir effectué des dopplers veineux (un examen qui permet de s'assurer de la bonne santé des veines en question) et surtout une étude complète de la coagulation s'attachant par exemple à retrouver des éléments comme les protéines P, S, le facteur V, etc. A l'issue de cette investigation, trois situations se rencontrent : il y a véritablement contre-indication, et il faut se tourner vers les traitements non hormonaux de la ménopause. Il n'y a certainement aucune contre-indication, et le THS est pleinement autorisé. Il n'y a pas grand-chose d'inquiétant, mais la prudence s'impose, le THS est autorisé, mais en utilisant seulement les spécialités d'estrogènes applicables par voie cutanée (gels et patchs) ou nasale. En effet, les comprimés d'estrogènes, quels qu'ils soient, sont réputés modifier que de façon insignifiante (mais cela peut être préoccupant chez des femmes vulnérables sur ce sujet) les facteurs de la coagulation.
L'insuffisance coronarienne
Les artères nourricières du cœur, les coronaires, peuvent être rétrécies et, dès lors, ne plus nourrir suffisamment le muscle cardiaque. A l'extrême, lorsque l'une d'entre elles se bouche cela peut conduire à l'infarctus du myocarde. Le traitement hormonal à « l'américaine » a montré que le risque d'accident vasculaire était augmenté la première année chez les femmes ayant des artères en « mauvais état » : il convient donc d'être très prudents chez ces femmes à risque (obèses, plus de 65 ans diabétiques, hypertendues, tabagiques…).Si l'on décidait l'urgence de ce traitement chez ces femmes il conviendrait alors d'utiliser des estrogènes administrés par voie cutanée (gels et patchs). Car ils n'ont aucune interférence avec les facteurs de la coagulation et ont donc moins de possibilité d'augmenter le risque de fabriquer un caillot sanguin susceptible alors de boucher une coronaire.
L'hypertension artérielle
Lorsqu'elle est bien équilibrée par un traitement adéquat l'hypertension artérielle ne représente pas une contre-indication au THS, quelle que soit sa forme, mais une précaution d'emploi. Mais attention aux hypertensions anciennes non traitées qui auraient eu le temps de « détériorer vos artères »
Le "trop" de cholestérol ou de triglycérides
Les comprimés d'estrogènes quels qu'ils soient ont pour propriété de diminuer sensiblement le cholestérol total en même temps qu'ils augmentent la bonne fraction du cholestérol, c'est-à-dire le HDL. En ce qui concerne les triglycérides, il n'y a contre-indication que pour des taux sanguins qui dépasseraient 6 à 10 g par litre, ce qui n'est qu'exceptionnellement retrouvé dans la population générale. En effet, les hypertriglycéridémies banales que nous rencontrons quotidiennement s'inscrivent, en principe, entre 1,5 g et 3 g par litre. Elles ne représentent pas une contre-indication au THS quelle que soit sa forme d'administration. Pourtant ici aussi prudence et voie cutanée des estrogènes uniquement car ce sont ces femmes qui présentent souvent déjà des sténoses de leurs artères.
L'obésité
C'est un facteur de risques cardiovasculaires : plus de diabète, plus d'hypertension artérielle, de troubles veineux, de risques cardiaques...
Le diabète
Cette maladie ne représente pas une contre-indication au THS mais une précaution d'emploi : ces femmes ont de artères souvent plus « athéromateuses » que les autres. Certaines diabétiques ont même moins de difficultés à équilibrer leur diabète lorsqu'elles sont sous THS.
Certaines maladies chroniques
Celles requérant un traitement corticoïde à long terme, comme c'est le cas pour les femmes asthmatiques, polyarthritiques chroniques évolutives, transplantées rénales... ne représentent pas de contre-indication au THS.
L'otospongiose
Il s'agit d'une maladie de l'oreille relativement fréquente qui peut entraîner la surdité. Les osselets de l'oreille, éléments fondamentaux dans la transmission des sons, sont plus ou moins "englués" et, progressivement, ne jouent plus leur rôle. Il se trouve que les estrogènes, (aussi bien les vôtres que ceux d'une pilule, que d'un THS) peuvent accélérer la réaction chimique qui conduit à la fabrication de la substance qui, peu à peu, paralyse les osselets. D'où l'extrême prudence des ORL qui, pendant de nombreuses années, ont interdit aux gynécologues de conseiller grossesses, pilules et THS aux femmes atteintes par cette affection. Les choses ont évolué et les spécialistes de l'otospongiose considèrent aujourd'hui que, ni la grossesse, ni la pilule, ni à fortiori le THS ne doivent être considérés comme absolument interdits dans ce contexte. Leur conseil : il convient, lors de l'instauration d'un THS, de faire effectuer plusieurs audiogrammes (un examen qui calcule les performances auditives). Ce n'est que dans les cas, rares, de dégradation rapide, en quelques mois, que l'on sera amené à contre-indiquer plus ou moins définitivement le THS. Il faut, ici comme ailleurs, ne pas prescrire de posologies surdosées. Pour l'AFFSAPS il ne s'agit plus d'une contre-indication mais d'une précaution d'emploi.
Le mélanome
Il s'agit d'une tumeur cancéreuse cutanée qui a très mauvaise réputation. A juste titre. Les dermatologues ont longtemps pensé que les estrogènes pouvaient en favoriser l'évolution, et donc interdisaient grossesses, pilules et THS chez les femmes atteintes de cette maladie, même lorsqu'elles en avaient été opérées et qu'elles étaient considérées comme guéries. Les dermatologues ont progressivement adouci leur position : cette maladie n'est plus considérée par eux comme une contre-indication au THS.
Le lupus érythémateux
Il s'agit d'une maladie auto-immune : l'organisme fabrique des anticorps qui, au lieu de le défendre contre les ennemis de l'extérieur, se retournent contre lui-même. Les risques majeurs du lupus érythémateux disséminé sont les caillots, et donc les accidents de phlébite, d'infarctus du myocarde ou encore d'accidents vasculaires cérébraux. On considère aujourd'hui que le lupus érythémateux dans sa phase aiguë, est une contre-indication au THS tandis que sa forme chronique et bien équilibrée ne représente pas forcément un obstacle à l'instauration d'un THS. Encore faudra-t-il, dans ce cas, utiliser des doses d'estrogènes modérées et les administrer toujours par voie cutanée. Il s'agit ici d'une décision qui doit être l'objet d'un consensus entre les différents spécialistes concernés.
Le cancer de l'utérus
Cette maladie, lorsqu'elle a été opérée et guérie, (il s'agit plutôt d'un "bon cancer"), ne représente pas une contre-indication au THS de l'avis de tous les spécialistes concernés.
Le cancer du col de l'utérus
Cette maladie ne représente pas une contre-indication à l'instauration d'un THS.
Le cancer de l'ovaire
Cette maladie ne représente pas de contre-indication à l'instauration d'un THS (sauf une variété relativement rare, dont on pense qu'elle serait estrogéno-dépendante).
Guide pratique de la méconseiller grossesses, pilules etTHS aux femmes atteintes par cette affection. Les choses ont évolué et les spécialistes de l'otospongiose considèrent aujourd'hui que, ni la grossesse, ni la piluleTHS,
Certaines tumeurs cérébrales :
Seules les méningiomes (il s'agit de tumeurs bénignes des méninges) représentent une contre-indication, non pas à la prescription d'estro¬gènes, mais à celle de progestérone (les femmes hystérectomisées peuvent donc (en général) se voir administrer un THS avec estrogènes seuls sans risque).Encore faut-il savoir qu'un accord peut souvent être trouvé entre les neurologues et le gynécologue en se soumettant à une surveillance régulière à la recherche de récidive (par IRM)
L'adénome à prolactine, qui est une tumeur bénigne de la glande hypophyse - opérée ou non - ne représente pas une contre-indication du THS.
Les kystes du sein
Certaines femmes ont la malchance d'avoir des seins extrêmement douloureux, producteurs de "boules" remplies de liquide appelées kystes. Cette situation perdure ordinairement depuis l'adolescence. Les échographies mammaires montrent de multiples kystes en formation permanente. Il n'est pas rare que l'on soit amené à ponctionner l'un de ces kystes, non pas parce que l'on est inquiet sur sa nature cancéreuse ou non (il s'agit toujours de situations bénignes), mais tout simplement pour soulager la douleur provoquée par la pression du liquide dans ce kyste. L'instauration d'un THS n'est alors pas chose facile, bien qu'elle ne soit pas contre-indiquée : les estrogènes du traitement hormonal de la ménopause viennent souvent perpétuer une situation qui s'était peu à peu calmée grâce à l'absence d'hormones estrogènes dues à la ménopause. Il s'agit ici d'un exercice difficile : prescrire suffisamment d'estrogènes pour bénéficier des avantages du THS mais pas suffisamment pour « réveiller » ces seins par trop tumultueux.
Le fibrome de l'utérus
Tumeur musculaire et fibreuse bénigne de l'utérus, très fréquente après 40 ans (20 % des femmes). Le ou les fibromes de l'utérus ne constituent pas une contre-indication au THS. Il faut cependant savoir qu'en l'absence de THS, les fibromes - comme le reste des organes génitaux féminins - ont tendance à s'atrophier, et donc à ne plus faire parler d'eux. En fait, la plupart des fibromes sont peu ou pas générateurs de symptômes gênants (hémorragies en particulier). S'ils l'étaient, il conviendrait alors de choisir entre leur traitement (chirurgical) ou ne pas prendre de THS. Il est rare que l'on ait à faire ce choix cornélien dans la mesure où la majorité des fibromes, s'ils ne périclitent pas chez une femme ménopausée et hormonalement traitée, augmentent rarement de façon importante sous THS.
L'endométriose
Cette maladie bénigne consiste en l'essaimage de multiples petits lambeaux de muqueuse utérine, ce précieux tissu qui tapisse la cavité utérine, en des endroits tout à fait inhabituels, comme les trompes, les ovaires, les ligaments qui soutiennent l'utérus... L'endométriose se caractérise en général par des règles douloureuses, parfois une stérilité tenace, des douleurs pendant les rapports... Tout comme la muqueuse utérine, les îlots d'endométriose sont sensibles aux estrogènes qui peuvent, non seulement les entretenir, mais aussi les faire croître. Sans THS, l'endométriose s'éteint à la ménopause. Dans la mesure où la plupart de ces endométrioses sont bénignes et peu gênantes, l'instauration d'un THS ne pose en général aucun problème particulier. Dans certains cas plus graves, pourtant, tout comme pour les fibromes de l'utérus, il faudra savoir choisir entre le THS et ses risques sur l'endométriose et les inconvénients de la ménopause non traitée Bref, il s'agit, en général, de ne pas « réveiller » l'endométriose qui dort : des doses modérées d'estrogènes (en tous cas pas surdosées) sont souhaitables (et le plus souvent bien tolérées).Dans ce contexte la tibolone est certainement le traitement hormonal qui doit être discuté en premier car il « ne réveille pas ou peu » les lésions d'endométriose.
Ce qu'il faut retenir
Les contre-indications au THS existent. Mais elles sont finalement fort peu nombreuses : 95 % d'entre vous peuvent adopter ce traitement sans risque particulier pour leur santé au moment de la ménopause..
