La contraception « orale»
La pilule porte aussi le nom de contraception « orale » (« prise par la bouche »), par opposition aux contraceptions mécaniques, stérilet et diaphragme par exemple.
Elle se présente sous la forme d'un comprimé composé, en général, d'un mélange d'hormones, estrogènes, et de molécules proches de la progestérone. Elle est fabriquée industriellement : il s'agit donc de produits de synthèse. Mais ils se rapprochent beaucoup des hormones sexuelles féminines naturelles sécrétées, rappelons le, selon un rythme bien précis par les ovaires tout au long du cycle menstruel. La dernière pilule (sortie fin 2011) comporte l'estrogène 17 beta œstradiol identique à celui fabriqué par les ovaires.
La pilule « trimestrielle »
En fait, il ne s'agit pas d'une pilule mais d'une... injection intramusculaire. Le produit utilisé, proche de la progestérone, est associé à une solution « retard », c'est-à-dire que sa diffusion se fera lentement dans l'organisme pendant 3 mois. Très séduisante dans son principe, elle présente pourtant des inconvénients. Sans entrer dans les détails, disons simplement que son emploi reste limité
La grande famille des pilules combinées
C'est la famille de pilules la plus fréquemment prescrites. Je vous rappelle qu'on les appelle
« combinées » car tous leurs comprimés contiennent une association d'hormones estrogènes et progestatives (même si chacun des 21 comprimés ne contient pas forcément la même association).
Cette famille de pilules compte de nombreux noms commerciaux différents + une multitude de génériques (de plus les laboratoires commercialisent souvent la même spécialité sous un nom commercial différent).
Maxi-pilules, normo pilules, minipilules
Il est convenu de définir la posologie de chacune des pilules mises à votre disposition selon la dose d'estrogène qu'elle contient. Toutes les pilules du monde contenaient jusqu'à présent le même estrogène de synthèse l'Ethinylestradiol (E.E.).Nous disposons de 2 pilules nouvelles contenant de l'estrogène naturel, ce qui réalise certainement un progrès en termes de tolérance. (une sortie en 2009 et l'autre d'ici fin 2011).
Les « maxi-pilules » sont celles contenant plus de 50 microgrammes d'éthinylestra¬diol (il s'agissait des premières pilules mises à disposition des femmes dans les années 60-70). Elles ne sont plus prescrites aujourd'hui.
Les « normo pilules » : ce sont celles qui contiennent 50 microgrammes d'éthi-nylestradiol
Ces pilules sont encore très rarement prescrites. Elles peuvent rendre de bons services dans un contexte d'intolérance à la minipilule en général.
Les « minipilules » ces pilules contiennent toutes moins de 50 microgrammes d'éthinylestradiol (entre 30 et 15 micro-grammes). Elles représentent la majorité de la prescription actuelle.
Cette classification ne tient pas compte de la quantité ni de la qualité des progestatifs contenus dans chaque spécialité.
En effet, si dans le courant des années 70-80 l'attention des médecins a été particulièrement attirée par les effets éventuellement néfastes des hautes doses d'estrogènes, nous en sommes maintenant arrivés aussi à l'idée que la quantité de progestatif contenu dans une pilule pouvait jouer son propre rôle en matière de tolérance et d'effets secondaires.
Selon la molécule de progestative associée à l'estrogène on retrouve ainsi un risque de caillots sanguin veineux plus ou moins important. Or ce risque est certainement celui qui préoccupe le plus les médecins, même s'il s'avère exceptionnel.
Plus de trois générations de progestatifs se sont succédé dans le temps depuis la pilule originelle de Pincus !
- les progestatifs de 1ère génération.
- les progestatifs de 2eme génération sont apparus dès la fin des années 60.
- les progestatifs de 3ème génération, dès les années 80
- Les progestatifs « inclassables », dès les années 90
Le choix de pilules combinées est donc très large. A vrai dire moins large qu'il n'y paraît nombre de pilules proposées par des laboratoires concurrents sont en fait... identiques. Ceci est le résultat d'accords commerciaux entre les firmes. D'autre part, il est aujourd'hui plus rare de prescrire une pilule n'appartenant pas à la famille des « combinées ». Le dosage retenu de l'éthinylestradiol s'inscrit en général entre 15 et 30 microgrammes, délaissant les pilules à 50 microgrammes voire plus. Les nuances existant entre les pilules dites monophasiques (les comprimés sont tous identiques), biphasiques (les comprimés sont de 2 compositions différentes), triphasiques (les comprimés sont de 3 compositions différentes) permettent en général aux médecins d'adapter au mieux la pilule ce sont les saignements, les douleurs de seins, les intolérances gastriques, etc. qui guident en général son choix.
Je considère quant à moi que les pilules monophasiques sont ,in fine, celles qui conviennent à a majorité.
Enfin, le médecin peut orienter sa décision par rapport au remboursement ou au non-remboursement de la pilule prescrite dans ce cas, il faut savoir que les pilules contenant un progestatif de 3ème génération ne sont pas –pour la plus part- remboursées par la Sécurité Sociale .Ni celles contenant un estrogène naturel.
En général, chaque médecin a ses pilules « préférées ». Cette préférence s'est bâtie peu à peu au fil de son expérience, de la lecture des études scientifiques, et aussi... de ses convictions. Disons que d'une manière générale, son choix doit correspondre avec votre confort maximum : la pilule qu'il vous faut est celle qui, tout en vous donnant une contraception à 100 %, n'induit aucun effet secondaire indésirable.
La famille des pilules dites « micropilules »
Elles ne contiennent qu'un progestatif et ne sont prescrites qu'n cas de contre-indication ou d'intolérance aux estrogènes .par exemple lors de l'allaitement ou en cas de risque de phlébite ou d'embolie.
La formule de Pearl
L'efficacité d'une méthode contraceptive se calcule par convention selon la formule de Pearl. Elle exprime un pourcentage d'échecs en « année-femme ».
Cette unité permet de connaître le nombre de grossesses survenues dans une année malgré l'emploi de telle ou telle contraception.
En multipliant le nombre de ces grossesses accidentelles par 1 200 (12 mois X 100 femmes) et en divisant ce résultat par le nombre de cycles d'exposition (aux grossesses), on obtient le pourcentage d'échecs en « année-femme ».
Nombre de grossesses X 1 200 = Pourcentage « année-femme ».
Et donc, si cent femmes prennent pendant un an la pilule combinée, au terme de ce temps aucune d'entre elles ne sera enceinte : l'indice de Pearl donnera un chiffre proche de 0 % « année-femme ».
L'efficacité des pilules
L'efficacité des pilules varie :si bien prise on est bien souvent proche du 0% échec. Avec oublis les échecs sont bien sûr plus fréquents
Les mécanismes d'action des pilules
La pilule combinée
Nous l'avons dit elle présente une efficacité proche de 100 %. Cette perfection contraceptive se comprend aisément quand on sait qu'elle s'oppose à trois des grands phénomènes impliqués dans la fécondation et la nidation. Nous parlons dès lors de ses trois « verrous de sécurité ». Avant de voir à quel niveau ils agissent, rappelons brièvement le fonctionnement délicat qui préside à l'ovulation : le mécanisme hypothalamus-ovarien.
La commande ovulatoire ne prend pas naissance au niveau des ovaires, comme on pourrait le penser. En fait, tout débute bien plus haut.
L'hypothalamus, formation nerveuse du cerveau, se comporte comme un immense ordinateur. Il reçoit à chaque instant des millions de données qu'il traite, met en mémoire, coordonne... A partir de ces informations, il émet dans tout l'organisme des « ordres », codés en langage hormonal. Il constitue un des organes essentiels de notre vie affective, véritable relais entre les cerveaux conscient et inconscient.
L'hypophyse, située quelques centimètres plus bas dans la boîte crânienne, reçoit directement de l'hypothalamus ses consignes de fonctionnement. Puis elle les répercute au niveau des glandes sous- jacentes, par exemple les glandes surrénales, la thyroïde ou, en ce qui nous concerne plus particulièrement ici, les ovaires.
Les ovaires ont deux fonctions essentielles :
- fabriquer les hormones sexuelles féminines, estrogènes et progestérone, tout au long de la vie génitale, de la puberté à la ménopause. Cette sécrétion s'organise de façon bien précise les estrogènes au début du cycle, la progestérone seulement à partir de l'ovulation et jusqu'à la fin du cycle,
- pondre tous les mois un ovule.
Cette ovulation-ponte survient le quatorzième jour du cycle théorique de vingt-huit jours. Elle dépend intimement de la commande hypothalamique, via l'hypophyse.
L'action des hormones
Lorsque les hormones ovariennes sont correctement sécrétées, l'utérus et le col subissent des modifications, indispensables à la fécondation, puis à la nidation d'un œuf éventuel.
Les estrogènes vont favoriser la formation de la glaire du col. Cette substance fluide, transparente, comparable à du blanc d'œuf, prend alors en charge les quelque cent quatre-vingts à deux cent cinquante millions de spermatozoïdes émis lors d'un rapport sexuel.
Mais si elle fait défaut, ils ne pourront pas remonter à l'intérieur de l'utérus toute fécondation s'avérera alors impossible.
Par ailleurs, estrogènes et progestérone provoquent des changements de structure tissulaire à l'intérieur même de la cavité utérine : sa muqueuse se développe, s'épaissit, s'enrichit en sucres ; elle se prépare ainsi à une éventuelle nidation.
L'action de la pilule
La pilule combinée agit à ces trois niveaux :
- elle bloque l'ovulation;
- elle empêche la formation de la glaire au niveau du col;
- elle s'oppose aux modifications morphologiques de la muqueuse utérine.
La grossesse devient dès lors impossible. Imaginons en effet que, malgré l'absence de glaire, les spermatozoïdes parviennent à pénétrer dans l'utérus et à atteindre les trompes : ils n'y trouveront aucun ovule à féconder. Si, malgré tout, une fécondation se réalisait, la nidation, c'est-à-dire l'implantation de l'œuf dans l'utérus, ne pourrait pas se réaliser en raison de la minceur de la muqueuse.
Le mécanisme de fermeture de ces « trois verrous» s'explique relativement facilement. Schématiquement, l'hypothalamus n'exerce son activité cyclique de commande glandulaire que s'il ressent, enregistre, au niveau du sang, un manque hormonal. Il adopte ainsi un système de régulation par « rétrocontrôle ».
Si, par exemple, se manifeste une insuffisance en estrogènes, il en est aussitôt averti et émet des ordres de fabrication à destination des ovaires, par l'intermédiaire de l'hypophyse. Puis, lorsque le manque sera comblé, il arrêtera momentanément son activité.
Or, nous le savons, la pilule combinée se compose d'un mélange d'estrogènes et de progestérone. Son absorption quotidienne détermine dans l'organisme une concentration sanguine stable de ces deux hormones. L'hypothalamus, toujours fidèlement informée, ne perçoit donc aucun manque hormonal et cesse d'envoyer ses directives, devenues inutiles, vers l'hypophyse et les ovaires. Dès lors, ceux-ci ne réagissent plus : l'ovulation n'aura pas lieu, la glaire ne sera pas produite, et la muqueuse utérine restera fine.
Les micro-pilules
Il y en a deux.
Une qui est efficace à 98 % ; elle ne contient que de l'hormone proche de la progestérone. Elle exerce son action au niveau du col utérin où elle empêche, en principe complètement, la formation de la glaire. L'ovulation survient presque normalement et la muqueuse utérine garde en gros ses caractéristiques cycliques. Elle n'influe donc que très peu sur le mécanisme hypothalamus-hypophysaire. On a jusque 3 heures pour réparer un oubli.
La deuxième est plus efficace car elle bloque aussi le plus souvent l'ovulation. On a ici jusque 12 heures pour réparer un oubli.
